申請書類一覧

｜保険証・適用に関する書式｜給付に関する書式｜保健事業に関する書式｜その他｜

書類提出上の注意

  • プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • 鉛筆書き・消せるボールペン・修正テープの使用の申請書は受付できません。

保険証・適用に関する書式

被保険者証 滅失き損・再交付申請書

資格喪失時 被保険者証（高齢受給者証）滅失・回収不能届

限度額適用認定証/限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失届

被扶養者（異動）届

扶養状況届（認定用）A

扶養状況届（認定用）B

就労状況申立書

雇用保険失業等給付に関する届出書

扶養実態調査票

被扶養者現況申立書（海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用）

介護保険適用除外該当・非該当届

マラソン大会･ウォーキング大会補助金申請書

任意継続被保険者資格取得申請書

被保険者氏名(訂正）届

住所変更届

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給付に関する書式

療養費支給申請書(立替払等）

療養費支給申請書(治療用装具）

療養費支給申請書(はり・きゅう用）

同意書(はり・きゅう用）

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用）

同意書（あんま・マッサージ用）

往療状況確認書（はり・きゅう・あんま・マッサージ師の往療をうけたとき）

療養費支給申請書（海外療養費）

国際疾病分類表

診療内容明細書（様式A）

領収明細書（様式B）

歯科診療内容明細書（様式C）

同意書（様式D）

高額療養費支給申請書

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

限度額適用認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

特定疾病療養受療証交付申請書

傷病手当金支給申請書

移送費支給申請書

健康保険負傷原因届

出産手当金支給申請書

出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書

出産育児一時金支給申請書

埋葬料（費）支給申請書

第三者行為による傷病届

公費負担医療費助成制度適用届

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保健事業に関する書式

人間ドック 利用申込書

問診票

オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報提供に関する不同意申請書

保養施設利用前申請書

宿泊証明書

マラソン大会･ウォーキング大会補助金申請書

体育奨励事業実施計画書

禁煙治療費補助金申請書

子宮がん検査補助金申請書

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その他

現金給付受領代理人届

適用事業所 名称/所在地 変更（訂正）届

事業所関係変更届

保険給付等について公金受取口座を利用することの届出

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